所得区分「オ」の上限は 定額 36,900円 です。窓口で3割の 150,000円 を払っても、上限を超えた 113,100円 が戻り、自己負担は 36,900円 です。
前提
- 69歳以下、窓口負担は3割
- 所得区分「オ」：住民税非課税世帯
- 同じ月（1日〜月末）に、1つの医療機関で総医療費（10割）50万円
- 直近12か月で上限に達したのは初めて（多数回該当ではない）
計算
- 窓口負担：500,000円 × 30% ＝ 150,000円
- 自己負担の上限：定額 36,900円
- 窓口で3割の 150,000円 を払っても、上限を超えた 113,100円 が戻り、自己負担は 36,900円 です。
同じ区分「オ」で総医療費が違うと
| 総医療費（1か月） | 窓口負担（3割） | 自己負担 | 戻る額 |
|---|---|---|---|
| 30万円 | 90,000円 | 36,900円 | 53,100円 |
| 50万円 | 150,000円 | 36,900円 | 113,100円 |
| 100万円 | 300,000円 | 36,900円 | 263,100円 |
| 200万円 | 600,000円 | 36,900円 | 563,100円 |
| 300万円 | 900,000円 | 36,900円 | 863,100円 |
区分「オ」で、直近12か月に3回以上上限に達した場合、4回目からの上限は 24,600円 に下がります（多数回該当）。8月〜翌7月の年間上限は 29万円 です。
このケースで気をつけたいこと
- マイナ保険証を使えば、原則として窓口での支払いが上限までになる（高額療養費制度）
- 入院中の食事代・差額ベッド代・先進医療の技術料は対象外（入院費用の目安）
- 月をまたぐと月ごとに計算するので、同じ医療費でも負担がふえることがある
- 戻った高額療養費は、医療費控除では「補てんされる金額」として差し引く（医療費控除）
自分の数字で確かめるなら高額療養費の計算ツールを使ってください。
※ 説明のためのモデルケースです。実際の金額は加入している制度・契約・所得区分などで変わります。必ず加入先や公式の案内で確かめてください。