所得区分「ウ」の上限は 85,800円 ＋（1,000,000円 − 286,000円）× 1% ＝ 92,940円 です。窓口で3割の 300,000円 を払っても、上限を超えた 207,060円 が戻り、自己負担は 92,940円 です。
前提
- 69歳以下、窓口負担は3割
- 所得区分「ウ」：賦課基準額210万円超〜600万円以下
- 同じ月（1日〜月末）に、1つの医療機関で総医療費（10割）100万円
- 直近12か月で上限に達したのは初めて（多数回該当ではない）
計算
- 窓口負担：1,000,000円 × 30% ＝ 300,000円
- 自己負担の上限：85,800円 ＋（1,000,000円 − 286,000円）× 1% ＝ 92,940円
- 窓口で3割の 300,000円 を払っても、上限を超えた 207,060円 が戻り、自己負担は 92,940円 です。
同じ区分「ウ」で総医療費が違うと
| 総医療費（1か月） | 窓口負担（3割） | 自己負担 | 戻る額 |
|---|---|---|---|
| 30万円 | 90,000円 | 85,940円 | 4,060円 |
| 50万円 | 150,000円 | 87,940円 | 62,060円 |
| 100万円 | 300,000円 | 92,940円 | 207,060円 |
| 200万円 | 600,000円 | 102,940円 | 497,060円 |
| 300万円 | 900,000円 | 112,940円 | 787,060円 |
区分「ウ」で、直近12か月に3回以上上限に達した場合、4回目からの上限は 44,400円 に下がります（多数回該当）。8月〜翌7月の年間上限は 53万円 です。
このケースで気をつけたいこと
- マイナ保険証を使えば、原則として窓口での支払いが上限までになる（高額療養費制度）
- 入院中の食事代・差額ベッド代・先進医療の技術料は対象外（入院費用の目安）
- 月をまたぐと月ごとに計算するので、同じ医療費でも負担がふえることがある
- 戻った高額療養費は、医療費控除では「補てんされる金額」として差し引く（医療費控除）
自分の数字で確かめるなら高額療養費の計算ツールを使ってください。
※ 説明のためのモデルケースです。実際の金額は加入している制度・契約・所得区分などで変わります。必ず加入先や公式の案内で確かめてください。